Home » Статьи » Этапный эпикриз образец

Этапный эпикриз образец

Этапный эпикриз образец

Наиболее сложно добиться лаконичного, но информативного изложения материала при описании личности. Однако по мере приобретения опыта обычно все же удается, используя умело подобранные слова и выражения, живо и убедительно передать основные черты личности. Этот раздел очень важен и в дальнейшем оправдывает затраченные на него усилия. Если при соматическом осмотре не обнаружено существенных отклонений от нормы, нет необходимости описывать каждую систему в отдельности, достаточно констатировать, что в результате обычного соматического обследования никакой патологии не выявлено.

Однако при регистрации данных о психическом статусе следует по каждому пункту указывать, обнаружена или нет какая-либо патология.

При формулировании диагноза рекомендуется пользоваться категориями текущего издания Международной классификации болезней (см.

с. 70)

Как написать эпикриз

Если больной был оперирован, то укажите название операции. Закончите выписной эпикриз словами о том, что состояние больного в результате проведенного лечения улучшилось.

Запишите рекомендации, которые вы дали пициенту при выписке (прием лекарственных средств, наблюдение у участкового терапевта и т.д.). При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного лечебного учреждения или из одной больницы в другую оформите переводной эпикриз.

Пишите его так же, как и выписной. Закончите эпикриз объяснением причины перевода.

В случае смерти больного во время лечения оформите посмертный эпикриз. Отразите в нем жалобы при поступлении, анамнез заболевания, данные осмотров и лабораторно-инструментальных исследований, динамику ухудшения состояния. Далее опишите причину и обстоятельства наступления смерти.

История болезни

В третий раздел заносятся данные обследования больного в момент его поступления в лечебное учреждение (status praesens). Данный раздел заканчивается предварительным диагнозом с его кратким обоснованием, сделанным в результате расспроса больного и его обследования при помощи основных методов исследования.

Четвертый раздел (так называемый дневник) отражает динамику болезни, показатели отдельных констант (температура тела. свойства пульса, вес тела и др.), физиологические отправления (количество мочи, частота и характер стула), результаты всех дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных), проведенных, исходя из предварительного диагноза и последующего наблюдения за больным. В данный раздел заносятся заключения консультантов и проводимое лечение.

Через определенный промежуток времени (10—14 дней) заполняется этапный эпикриз, в котором должны найти отражение все те изменения, которые произошли с больным за указанный отрезок времени (изменения по органам, эффективность применяемого лечения, новые предположения о диагнозе в связи с появлением тех или иных данных).

Оформление истории болезни (правила)

Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.

После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез. Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы.

Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы).

Нередко пациент называет не все свои жалобы.

Check Also

Как узнать готовность загранпаспорта в новосибирске